- Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi
- Vol: 27 Issue: 3
- BIR ÜNIVERSITE HASTANESINDE DÜŞMELERIN SIKLIĞI VE KÖK NEDEN ANALIZI
BIR ÜNIVERSITE HASTANESINDE DÜŞMELERIN SIKLIĞI VE KÖK NEDEN ANALIZI
Authors : Yıldız Mülayim, Şeyda Seren Intepeler
Pages : 21-34
View : 12 | Download : 3
Publication Date : 2011-11-01
Article Type : Research
Abstract :Amaç: Çalışma, bir üniversite hastanesinde düşmelerin sıklığını ve kök nedenlerini belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak gerçekleştirilmiştir. Gereç ve Yöntem: Araştırmada örneklem seçimine gidilmemiş, Mart-Ağustos 2010 tarihleri arasında üniversite hastanesinin tüm kliniklerinde meydana gelen hasta düşmeleri araştırma örneklemini oluşturmuştur N=61 . Araştırmanın verileri, araştırmacılar tarafından oluşturulan ve altı bölümden oluşan "Düşen Hasta Bildirim Formu” ile toplanmıştır. Verilerin analizinde sayı-yüzde dağılımları, ortalama ve kappa uyum analizi ile Eindhoven Sınıflandırma Modeli kullanılmıştır. Bulgular ve Sonuç: Hastaların, %34.4’ü 61-75 yaş grubundadır ve yaş ortalaması 62.2 SS=1.55 ’dir. Hastaların yarısının %52.5 kadın olduğu ve %19.7’sinin daha önce bir veya daha fazla kez düşme öyküsü olduğu belirlenmiştir. Düşmelerin %32.8’inin hastaneye yatışın ilk üç günü içinde ve %36.1’inin 04:01-08:00 saatleri arasında gerçekleştiği belirlenmiştir. Düşmelerin %54.1’inin hasta odasında olduğu saptanmıştır. Düşen hastaların %32.78’inde yaralanma meydana geldiği belirlenmiştir. Hastanede düşme oranının %0.33 olduğu ve en yüksek düşme oranının nöroloji kliniğinde %1.54 meydana geldiği bulunmuştur. Düşme nedenleri sırasıyla; hastanın dalgınlık ve dikkatsizliği %32.8 , hastanın fiziksel durumu %32.8 , refakatçi olmaması %22 ’dır. Her bir düşme için neden ağaçlarının yapılması sonucu 241 kök neden tanımlanıp sınıflandırılmıştır ve her olay için 3-4 kök neden ortaya çıkarılmıştır. En çok düşmeler hastaya bağlı faktörler %45 , kural kaynaklı hatalar %23 , teknik %15.8 ve organizasyonel %8 hatalar nedeniyle gerçekleşmiştir. Elde edilen sonuçlar doğrultusunda; düşme riski yüksek olan veya düşen hastalarda, risk değerlendirme ölçeği ile hastaların düşme nedenleri değerlendirilerek, doğru, uygun ve hasta bireye özgü önlemlerin alınması önerilebilir. Bu kapsamda, kurumsal düzeyde hasta düşmelerini izleyen, sonuçlarını değerlendiren ve önlemler geliştiren düşme ve risk değerlendirme komitelerinin kurulması sağlanmalıdırKeywords : Hasta güvenliği, hasta düşmeleri, düşme nedenleri, kök neden analizi